様式第1号(第8条関係)
扶養親族(異動)届
(　　年　　月　　日提出)
　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様
職・氏名　　　　　　　　　　印
　五領川公共下水道事務組合一般職の職員の給与に関する条例第12条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
　　　届出の理由(該当する□にレ印を付すとともに、4又は5に該当する場合は、その事実の発生年月日を記入すること。)
□1　新たに職員となった(□配偶者がない。)。
□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある(□配偶者がない。)。
□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く。)。
□4　配偶者のない職員となった(3に該当する場合を除く。)。　　年　　月　　日
□5　配偶者を有するに至った(2に該当する場合を除く。)。　　　年　　月　　日	
　　　　　　届出の理由1から3までに該当する場合の記入欄
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合はその旨を併せて)記入する。
　　2「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市町村名まで記入する。
　　3「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　　4「届出の事由」欄には、届出の理由の2又は3に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
　　参考(その他認定上参考になると思われる事項があれば記入する。)
　	

上記のとおり認定する。
　　管理者　　　　　　　　　　印	確認者	取扱者