様式第2号(第8条関係)
扶養手当認定簿
職・氏名　　　　　　　　　　
1　扶養親族の状況	　	3　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	届出提出
(受理)
年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期		支給開始
(終了)・支給額改定時期	　　配偶者の有無	配偶者似外の認定扶養親族	扶養手当の月額	認定欄	取扱者確認	
												年月日	職・氏名・印		
　	配偶者	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
								年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
								年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
								年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで									
　	　	年　月　日	年　月　日
(　．　．　)	年　月　日	　	年　月から
年　月まで		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
2　配偶関係の状況(扶養親族届の届出の理由の4又は5に該当する場合に記入)									
		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
届出関係(受理)年月日	届出事実の発生年月日	配偶関係									
年　　　月　　　日　　	年　　　月　　　日　　	□　発生　　□　消滅									
				年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
年　　　月　　　日　　	年　　　月　　　日　　	□　発生　　□　消滅									
(記入上の注意)
1　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)内に付記する。
2　「支給の始期・終期」欄の終期は、子、孫又は弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
3　子、孫又は弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出(受理)年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しないが、「届出の事由」欄に、「満22歳年度末」と記入する。
4　「配偶者の有無」欄は、配偶者の有無及び配偶者有の場合における扶養認定の状況について、該当する□にレ印を付ける。
5　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。									
		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
		年　月分から
年　月分まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(円)	年
月
日	　	　	
		4　備考