様式第3号(第7条関係)
私有車使用伺兼請求書

　　年　　月　　日	事務局長	次長	係	
	　	　	　	
使用日時	　　　　　　年　　月　　日～　　月　　日	
使用車の種類	　	
同上所有者	印	
行先	　	
用件	　	
走行経路	　	
※走行距離	km	※確認者	印	
運転者	印	
同乗者	　	
　上記について次のとおり請求します。
　　￥　　　　　　　　　　円　　(　　　　　km×　　　　　円)

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様	
※印は、帰着の時点で記入すること