様式第1号(第4条関係)

排水設備設置期限延長許可申請書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
(義務者)　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　排水設備の設置期限を延長したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第4条第3項の規定による許可をお願いします。
設置場所	　	
設置期限	　　　　　　年　　月　　日	
延長期間	　　　　　　年　　月　　日まで	
延長する理由	　	
(注)　設置期限とは、公共下水道の供用開始の告示の日から3年後とします。