様式第2号(第4条関係)

五下　第　　　　　号
　　年　　月　　日

排水設備設置期限延長決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　
管理者　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました排水設備設置期限延長許可申請について、次のとおり決定したので通知します。
設置場所	　	
決定区分	□　許可する　　□　許可しない	
延期期間	　　　　　　年　　月　　日まで	
許可しない場合の理由	　	
許可する場合の条件