様式第3号(第8条関係)
(表)
排水設備工事原票	決裁	事務局長	次長	職員	審査	下水道番号	
		　	　	　	　	第　　　　　号	

排水設備計画(変更)確認申請書
　　年　　月　　日
　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
(義務者)　氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　
　五領川公共下水道事務組合下水道条例第6条の規定により、次のとおり申請します。	
施工箇所	(建物名)　　　　　　　　　　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
計画区分	排水設備	□新設□増設□改築	排除区分	使用水	□水道水□井戸水□併用□その他	
	水洗便所	□新設□増設□改築
□浄化槽撤去		汚水	□一般家庭□業務・営業□工場
□官公署・学校□病院□その他	
工事予定期間	着手	　　　　　　年　　月　　日	完了	　　　　　　年　　月　　日	
排除戸数	戸	排除面積	m2	
使用人員	人	建物面積	m2	
他人の土地又は排水設備を使用する場合は、その所有者の同意	土地所有者	住所	　	
		氏名	印　　TEL　　　　　　　　　　	
	排水設備所有者	住所	　	
		氏名	印　　TEL　　　　　　　　　　	
添付書類	　	阻集器の種類	□オイルトラップ□グリーストラップ
□ヘアトラップ□その他のトラップ	
指定工事店	住所	　	
	商号又は名称	　	
	代表者氏名	印	責任技術者	印	
　私は、排水設備の申請及び施工の一切を上記工事店に委任します。
委任者　　　　　　　　　　印	

供用開始日	　　　　　　年　　月　　日	確認結果	□合格□一部手直し□不合格	
負担金賦課	　　　　　　年　　月　　日	指示事項	　	
負担金納入状況	□未納無　□未納有(　　　　円)			
水道施設番号	　			
確認日	　　　　　　年　　月　　日			
確認者	印	最終確認日	　　　　　　年　　月　　日	

(裏)