様式第4号(第8条関係)

五下排　第　　　　　号
　　年　　月　　日

排水設備計画確認書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　
管理者　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました排水設備の計画(変更)については、次のとおり確認したので、通知します。
設置場所	　	
計画区分	排水設備	□　新設　□　増設　□　改築	
	水洗便所	□　新設　□　増設　□　改築　□　浄化槽撤去	
決定区分	□　支障がない　□　支障がある	
下水道番号	第　　　　　号	
支障がある場合の支障内容	　	
【支障がない場合の注意事項】
1　この確認書を受領後、指定工事店へ連絡して工事を始めて下さい。
2　当初の申請書及びこれに添付した書類に記載した事項に変更が生じたときは、直ちに指定工事店から変更申請書を提出させて下さい。
3　排水設備の新設等(新設、増設又は改築)の工事が完了したときは、完了の日から5日以内に指定工事店から完了届を提出させ、管理者の検査を受けさせて下さい。
4　検査は、管理者が指定した日時に、指定工事店の責任技術者立会のうえ行います。
5　検査の結果、排水設備の設置及び構造に関する法令の規定に適合しないと認めたときは、管理者の指示に従って下さい。
6　公共下水道の使用を開始するときは、あらかじめ、その旨を管理者に届け出て下さい。