様式第5号(第8条関係)

排水設備等軽微変更届
年　　月　　日　　

　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
(届出人)　氏名　　　　　　　　　　印　　
TEL 　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第6条第2項ただし書の規定により、次のとおり届出をします。
施工箇所	(建物名)　　　　　　	
使用者	住所	　	
	氏名	　	
工事予定期間	着手	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
　変更工事の内容	　	
変更理由	　	
指定工事店	住所	　	
	商号又は名称	　	
	代表者氏名	印	責任技術者	印	

確認者	印　　	下水道番号	第　　　　　　　　号	
指示事項	　	
【備考】太線の中は、記入しないこと。