様式第6号(第10条関係)

排水設備工事完了届

年　　　月　　　日　

　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
工事店名　　　　　　　　　　　
(届出人)　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　　

　排水設備の新設等の工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第8条の規定により、次のとおり届出をします。

排水設備計画確認書通知番号	　五下排　第　　　　　号	
設置場所	　	
使用者	　	
工事の区分	排水設備	　□　新設　□　増設　□　改築	
	水洗便所	　□　新設　□　増設　□　改築　□　浄化槽撤去	
責任技術者	　	
完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　)午前・午後　　　時　　　分	

　上記届出について検査した結果は次のとおりでした。	
決裁	事務局長	次長	下水道番号	　	
	　	　	検査日	　　　年　　月　　日　　	
			検査員	印　　	
			検査済証番号	　	
検査結果	　	
指示事項	　	
【備考】太線の中は、記入しないこと。