様式第7号(第11条関係)
(表)
除害施設新設等工事届
年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　
　五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第1項の規定により、除害施設の新設等の工事について、次のとおり届出をします。
届出区分	　□　新設　　　　　□　増設　　　　　□　改築(変更)	
　工場又は事業場	所在地	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
業種名		
排水量	　1日最大　　　　　m3　　　　　1日平均　　　　　m3	
　除害施設の処理計画水量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m3	
操業時間	　　時　　分から　　時　　分　　　　　1月あたり　　日間	
　除害施設の施工業者	名称	　	
	住所	　	
	電話	　	
　排水設備の施工業者	名称	　	
	住所	　	
	電話	　	
　工事予定年月日	　着工　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　完成　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　1　事業場付近見取図　　　　2　事業場平面図
　3　生産工程図　　　　　　　4　除害施設設計書
　5　処理工程図　　　　　　　6　除害施設取扱説明書	

(裏)
生産工程中の使用薬品及び原材料	薬品名及び原材料名	使用量	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
処理工程中の使用薬品	薬品名	使用量	用途	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
廃水処理後の残渣	種類	残渣量	残渣の処分方法	
	　	　	　	
	　	　	　	
処理の方法	　	
処理前・後の計画水質	水質項目	処理前	処理後	
		通常値	最大値	通常値	最大値