様式第8号(第12条関係)
除害施設新設等工事完了届

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の新設等の工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第2項の規定により、次のとおり届出をします。
届出区分	　□　新設　　　　□　増設　　　　　　□　改築(変更)	
　除害施設設置工場又は事業場	名称	　	
	所在地	　	
　除害施設の施工業者	名称	　	
	住所	　	
	電話	　	
　排水設備の施工業者	名称	　	
	住所	　	
	電話	　	
工事完了年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
確認希望年月日	　　　年　　　月　　　日(　　)　午前・午後　　　時　　　分	
　使用開始予定年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日