様式第9号(第13条関係)
除害施設使用廃止届
年　　月　　日　　
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の使用を廃止しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第12条第3項の規定により、次のとおり届出をします。

　除害施設設置工場又は事業場	名称	　	
	所在地	　	
廃止年月日	年　　　　月　　　　日	
廃止の理由	　	
　　廃止後の処分方法