様式第10号(第14条関係)
除害施設所有権承継届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設の所有権を承継しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第13条第3項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所	　	
承継の形態	　　□　譲り受け　　　　　　□　借受け	
旧所有者	名称	　	
	住所	　	
	代表者	　	
	電話	　	
承継者	名称	　	
	住所	　	
	代表者	　	
	電話	　	
　承継した経緯・内容