様式第11号(第15条関係)
除害施設等管理責任者選任(変更)届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　除害施設等の管理責任者を選任(変更)しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第14条の規定により、次のとおり届出をします。

事業所名	　	
代表者名	　	
設置場所	　	
管理責任者	　	生年月日	年　　月　　日　	
所属部課係名	　	電話	　	
資格等	資格の種類・名称	取得年月日	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
変更前の管理責任者名