様式第12号(第16条関係)
公共下水道使用開始(休止・廃止・再開)届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用を開始(休止・廃止・再開)いたしますので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第16条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

施設場所	　	
使用者	住所	　	
	氏名	印　　　　　	
	電話	　	
使用水の区分	　□　水道水　　　□　井戸水等　　　□　併用	
井戸水の形態	　□　動力式(　　　m3／分　　　Kw)　　　□　手動式	
使用人員	人　　　　　　　　	
汚水の形態	　□　一般家庭　　　□　業務・営業用　　　□　その他(　　　　)	
	　・水洗便所(□有　　□無)　　　　・屎尿浄化槽(□有　　□無)	
	　・除害設備(□有　　□無)	
開始・再開年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
休止・廃止年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	
【注意】
　1　届出人と使用者が同一人の場合は、使用者欄を記入する必要がありません。
　2　太線の中は、記入しないで下さい。
事務局長	次長	職員	係	下水道番号	
　	　	　	　	　	
　汚水量の算定方法
　　□　水道メーター(メーター指針　　　　　　　　)
　　□　井戸用計測装置(メーター指針　　　　　　　　)
　　□　揚水設備能力　　　□　世帯人員　　　□　その他(　　　　　　　　　　)
　排除汚水量の認定(□有　　　□無)　　　排水設備の接続の特例(□有　　　□無)