様式第13号(第17条関係)
代理人(管理人)選任(変更)届
年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第17条第1項又は第2項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所	　	
新代理人
(管理人)	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話	　	
旧代理人
(管理人)	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話	　	
変更理由	　	
者(使用者)
(共用)義務
排水設備共有	住所	氏名	印	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

【注意】　管理人となった義務者(使用者)は、排水設備共有(共用)義務者(使用者)欄にも記載のこと。