様式第15号(第20条関係)

排除汚水量認定申告書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第19条第3項第4号の規定により、営業に伴い使用した水量について、排除した汚水の量を認定していただきたいので、次のとおり申請します。

申請区分	□　新規　　　　　　　　□　更新　　　	
排除場所	　	
営業種目	　	
排除期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用水の区分	□　水道水　　□　井戸水等　　□　水道水・井戸水等併用	
製品及び製造高	品名	製造高	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
排除されない水の使用目的又は対象機器	　	
遵守事項	1　排除されない水量を計測するための装置の仕様、設置場所等については、管理者の指示に従うこと。
2　計測装置の更新時期については、管理者の指示に従うこと。
3　計測装置の設置及び更新に要する費用は、申請者の負担とする。
4　控除することが不適当と判明したときは、速やかにその指示に従うこと。
5　この申告書の有効期限は、申告年度の末日とし、更新手続きのなきものは、その意思がないものとみなす。	
添付書類	計測装置の仕様、設置場所等を明らかにする書類	

決定区分	　　□　認める　　　□　認めない	
審査内容等	　	

備考　太線の中は、記入しないこと。