様式第16号(第20条関係)
排除汚水量認定申告書
年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第19条第3項第4号の規定により、営業に伴い使用した水量について、排除した汚水の量を認定していただきたいので、次のとおり申請します。

排除場所	　	
営業種目	　	
排除期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用水の区分及び量	区分	使用量	
	水道水	m3　　	
	井戸水等	m3　　	
	計	m3　　	
製品及び製造高	品名	製造高	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
排除されない水の使用目的又は対象機器	　	
排除されない水量	m3　　　　　　　　	
上記の算定根拠	　	
添付書類	排除されない水量の算定根拠を明らかにする書類	

決定区分	□　認める　(　　　　　)m3　　□　認めない	
審査内容等	　	

【備考】太線の中は、記入しないこと。