様式第17号(第21条関係)
義務者・使用者・納入方法変更届
年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第23条第1項又は第2項の規定により、次のとおり届出をします。

義務者	住所	新	　	
		旧	　	
	氏名	新	　	
		旧	　	
使用者	住所	新	　	
		旧	　	
	氏名	新	　	
		旧	　	
納入方法	新	□　集金　　□　納入通知書　　□　口座振替	
	旧	□　集金　　□　納入通知書　　□　口座振替