様式第18号(第22条関係)

不可抗力による使用料減免申請書

年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第22条第1項第2号の規定により、不可抗力により漏水した水道使用量に相当する下水道使用料の減額をしていただきたいので、次のとおり申請します。

記

　漏水施設場所
　漏水発見時期　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　漏水修繕日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　減免申請期　　　　　　　　　　　年　　　月分～　　　　　年　　　月分	

1　漏水の原因及び状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　修繕の方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　補修業者の証明又は職員の確認
　　　適正に修繕した(されている)ことを証明します。

4　添付書類　修繕の状況がわかる写真