様式第19号(第22条関係)

年　　月　　日　　

使用料等減免申請書

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第22条第1項の規定により、使用料等の減額をしていただきたいので、次のとおり申請します。

減免申請区分	　　□　使用料　　　□　手数料　　　□　占用料	
減免の内容	減免対象	　　□　全部　　　　□　一部	
	期間	　	
	金額又は率	　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％	
減免を受けようとする理由