様式第20号(第22条関係)

五　下　第　　　　　号　
年　　月　　日　

不可抗力による使用料減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました不可抗力による使用料減免申請については、次のとおり決定したので通知します。

決定区分	　　　□　減免する　　　□　減免しない	
決定内容	減免期	年　月分	年　月分	年　月分	
	検針水量	　	　	　	
	実績使用水量	　	　	　	
	減免水量	　	　	　	
	検針水量に応じた使用料	　	　	　	
	実績使用水量に応じた使用料	　	　	　	
	減免使用料	　	　	　	
減免しない理由	　	
減免条件