様式第21号(第22条関係)

五下第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　

使用料等減免決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付で申請のありました使用料等減免申請については、次のとおり決定したので通知します。

減免申請区分	　　□　使用料　　　□　手数料　　　□　占用料	
決定区分	　　□　減免する　　□　減免しない	
減免の内容	減免対象	　　□　全部　　　　□　一部	
	期間	　	
	金額又は率	　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％	
減免しない理由	　	
減免条件