様式第22号(第29条関係)

行為の許可(変更)申請書

年　　月　　日　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　法第24条第1項の許可(変更)を受けたいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条第1項の規定により、次のとおり申請します。

設置場所	　	
物件の設置目的	　	
物件の名称及び構造	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置面積	　面積　　　　　m2、長さ　　　m、幅　　　m	
設置期間	　自　　　　　　　年　　月　　日	
	　至　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
添付書類	　1　物件を設ける場所を表示した平面図
　2　物件の配置及び構造を表示した図面	

決定区分	　□　支障がある　　　　　□　支障がない	
許可年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
調査事項	　	
【備考】太線の中は、記入しないこと。