様式第23号(第29条関係)

五下第　　　　　号　
年　　月　　日　

行為の許可(変更)決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました行為の許可(変更)について、次のとおり決定したので通知します。

設置場所	　	
決定区分	　□　許可する　　　　□　許可しない	
設置目的	　	
設置面積	　面積　　　　m2、長さ　　　m、幅　　　m	
設置期間	　自　　　　　　年　　　月　　　日	
	　至　　　　　　年　　　月　　　日	
許可条件及び指示事項	1　工事施行については、組合の指示によること。
2　物件の設置は、流水を妨げない構造とし、申請書に添付の図面に基づいて施行すること。
3　将来組合において必要と認めるとき、又は公共下水道の工事のため支障があるときは、この許可を取消し、若しくは補強、改造等を命ずることがある。	
許可しない理由