様式第24号(第29条関係)

軽微な行為届

年　　月　　日　　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　下水道法施行令第16条に規定する軽微な行為を行いたいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

設置場所	　	
物件の設置目的	　	
物件の名称及び構造	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置面積	　面積　　　　　m2、長さ　　　m、幅　　　m	
設置期間	　自　　　　　　　年　　月　　日	
	　至　　　　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
添付書類	　1　物件を設ける場所を表示した平面図
　2　物件の配置及び構造を表示した図面	

確認者	印　　　　　　　　　	
指示事項	　	
【備考】太線の中は、記入しないこと。