様式第25号(第30条関係)

公共下水道附近地掘削工事届

年　　月　　日　　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の排水管渠の附近地を掘削したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第35条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

掘削場所	　	
掘削の目的	　	
掘削の内容・方法	　	
工事期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
添付書類	　位置図、平面図、構造図、その他管理者が指示する書類	

調査事項	　	
【備考】　太線の中は、記入しないこと。