様式第26号(第31条関係)

公共下水道施設工事施行承認申請書

年　　月　　日　　　　
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の施設に関する工事を施行したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第37条第1項の規定により、次のとおり申請します。

工事場所	　	
工事概要	　	
施工業者	住所	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
工事予定日	着工	　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	1　附近見取図　　　2　平面図　　3　断面図
4　物件の詳細図　　5　設計図　　6　官民境界図
7　求積図　　　　　8　利害関係人の同意書
9　その他管理者が必要と認める書類