様式第28号(第31条関係)

公共下水道施設工事完了届

年　　月　　日　
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

　	(届出人)	住所　　　　　　　　　　　　
工事店名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　	

　公共下水道施設工事が完了しましたので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第37条第2項の規定により、次のとおり届出をします。

公共下水道施設工事施行承認通知番号	　　五　下　第　　　　　　　　　号	
工事場所	　	
工事の概要	　	
工事責任者	　	
完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　)午前・午後　　　時　　　分	

　上記届出について検査した結果は次のとおりでした。
決裁	事務局長	次長	検査日	年　　　月　　　日　　　	
	　	　			
			検査員	印　　	
検査結果	　	
指示事項