様式第29号(第32条関係)

下水道敷地占用許可(継続・変更)申請書

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の敷地又は排水施設に物件を設け、継続して公共下水道の敷地又は排水施設を占用したいので、五領川公共下水道事務組合下水道条例第38条第1項の規定により、次のとおり申請します。

申請区分	　□　新規　　　□　継続　　　□　変更	
占用場所	　	
占用目的	　	
占用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用面積	　面積　　　　　m2、長さ　　　　　m、幅　　　　　m	
　工事実施の方法	　	
復旧方法	　	
前回許可	　　　　年　　月　　日　　　五下第　　　　　号	
添付書類	1　占用物件を設ける場所を表示した案内図
2　占用物件の配置を表示した平面図
3　占用物件の断面を表示した図面
4　占用物件の構造の詳細を表示した図面
5　利害関係人の同意書	

決定区分	　□　支障がある　　　□　支障がない	
調査事項	　	
占用料	　□　免除する　　　□　免除しない(□年額　□月額　　　　　円)	
　占用料算出根拠