様式第31号(第33条関係)

行為・占用権移転承認申請書

年　　月　　日　　
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第33条又は第38条第1項の許可を受けた物件について、その権利を他人に譲渡又は転貸したいので、同条例第40条の規定により、次のとおり申請します。

　譲渡又は転貸の内容	・下水道法第25条の許可(行為の許可)	
	・下水道法第30条第1項の許可(占用許可)	
	　	
取得許可番号	　　　　年　　月　　日　　　五下第　　　　　号	
譲渡・転貸区分	　□　譲渡　　　□　転貸	
　譲渡又は転貸の相手	所在地	　	
	名称	　	
	代表者	　	
	電話	　	
譲渡・転貸期間	　　　　　　　年　　月　　日から	
	　　　　　　　年　　月　　日まで・永久	
　譲渡・転貸の理由