様式第33号(第34条関係)

原状回復届

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
(届出人)氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例第38条第1項の規定により許可を受けた占用物件について、その占用物件を除去し、原状に回復しますので、同条例第41条第1項本文の規定により、次のとおり届出をします。

占用の場所	　	
占用の目的	　	
占用の内容	　	
取得許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　五下第　　　　　号	
除去する期日	　　　　　　年　　月　　日	
除去理由	　□　占用期間が満了したため
　□　占用物件を設ける必要がなくなったため
　□　占用の許可を取り消されたため	
除去の方法	　	
原状回復の方法