様式第34号(第35条関係)

公共汚水ます及び取付管特別設置等申請書

年　　月　　日　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
(申請人)氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事務組合下水道条例施行規則第35条第1項の規定により、次のとおり公共汚水ます及び取付管の特別設置等を申請します。

申請区分	　新設・増設・改築・移転・その他(　　　　　　　　)	
設置場所	　	
排除面積	　敷地　　　　　m2　　　　　家屋　　　　　m2	
道路幅員	　車道　　　m　歩道　　　m　道路の名称(　　　　　　　　)	
　公共汚水ます及び取付管設置位置図	
添付書類	公共汚水ますの構造及び変更部位を表示した図面	
施工業者