様式第35号(第35条関係)

五下　第　　　　　号　
年　　月　　日　

公共汚水ます及び取付管特別設置等の諾否決定通知書

　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　
管理者　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けをもって申請のありました公共汚水ます及び取付管特別設置等の申請について、下記のとおり決定したので通知します。

記

1　申請区分　　新設・増設・改築・移転・その他(　　　　　)

2　設置場所

3　決定区分
　　　　　　　□　承諾する　　　　□　承諾しない

4　五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例(昭和58年条例第10号)に基づく受益者負担金
　　　　　　　□　賦課する　　　　□　賦課しない　　　　□　賦課済
　　　　　　　　賦課面積(　　　　)m2　　受益者負担金の額(　　　　)円

5　工事費用の負担
　　　　　　　□　要する　　　　　□　要しない　　　　　□　申請者負担
　　　　　　　　工事負担金の額(　　　　　　　)円

6　承諾しない場合の理由

7　その他