様式第1号(第3条関係)

下水道事業受益者申告書
年　　月　　日　　　

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第3条の規定により、受益者として次のとおり申告します。
土地の所在	地目	地積
(m2)	土地の所有者	土地の所有者以外の権利者	所有者の押印	
			住所	氏名	地積	種類	期間	住所	氏名