様式第3号(第10条関係)
下水道事業受益者負担金過誤納金還付(充当)通知書
五下第　　　　　　号
年　　月　　日

(受益者)　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

　次のとおり、受益者負担金に係る過誤納付金を還付(充当)しますので、五領川公共下水道受益者負担金に関する条例施行規則第10条第2項の規定により通知します。なお、還付については、印鑑を持参のうえ、五領川公共下水道事務組合事務所までおいで下さい。

年度	　下水道事業受益者負担金	期別	　	
納付年月日	年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　	
区分	負担金総額	延滞金	手数料	計	
納付額	円	円	円	円	
更正額	円	円	円	円	
差引過誤納金額	還付金	還付加算金	計	
	円	円	円	
充当内訳	年度	期別	未納の金額	充当額	差引	未納
還付	額	
			負担金	延滞金	手数料	計					
	　	　	円	円	円	円	円	円