様式第4号(第10条関係)
下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書

年　　月　　日

　五領川公共下水道事務組合
　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　五領川公共下水道受益者負担金に関する条例施行規則第10条第3項の規定により次のとおり請求します。

年度	　下水道事業受益者負担金	期別	　	
納付年月日	年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　	
区分	負担金総額	延滞金	手数料	計	
納付額	円	円	円	円	
更正額	円	円	円	円	
差引過誤納金額	還付金	還付加算金	計	
	円	円	円