様式第5号(第13条関係)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書
年　　月　　日

五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例第10条の規定に基づき、受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、同条例施行規則第13条第1項の規定により申請します。

徴収猶予を受けようとする土地の内容	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
申請理由	　	

決定区分	○　承認
○　不承認	不承認の理由	　	
徴収猶予期間	　	
　※　太線内は、記入しないでください。