様式第6号(第13条関係)
下水道事業受益者負担金徴収猶予承認(不承認)決定通知書
五下第　　　　　　号　
年　　月　　日　

　(受益者)
　 住所
　 氏名　　　　　　　　　　様

五領川公共下水道事務組合　　　　
管理者　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました受益者負担金徴収猶予の件につきまして、次のとおり決定しましたので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第13条第2項の規定により通知します。

徴収猶予申請のあった土地の内容	　決定区分	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
猶予期間