様式第7号(第14条関係)
下水道事業受益者負担金徴収猶予取下届
年　　月　　日　

五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　受益者負担金徴収猶予の承認を受けた下記の土地について、猶予の理由が消滅したので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第14条第1項の規定により届出をします。

記

徴収猶予を取消す土地の内容	承認を受けた猶予期間	
土地の所在	地目	取消し前	地積(m2)	用途	取消し前		
		取消し後			取消し後		
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