様式第9号(第15条関係)

下水道事業受益者負担金減免申請書

年　　月　　日　　　

五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例第11条第2項の規定に基づき、受益者負担金の減免を受けたいので、同条例施行規則第15条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

減免を受けようとする土地の内容	　	決定区分	減免率	減免地積(m2)	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途					
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
　	　	　	　	　		　	　	　	　	
申請理由	　	　	

の理由不承認	　	
減免前の負担金	円	減免後の負担金	円	

　※　太線内は、記入しないでください。