様式第10号(第15条関係)

下水道事業受益者負担金減免承認(不承認)決定通知書

五下第　　　　　　号　
年　　月　　日　
　(受益者)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様
五領川公共下水道事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

　先に申請のありました受益者負担金減免申請の件につきまして、次のとおり決定しましたので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第15条第2項の規定により通知します。

減免申請のあった土地の内容	決定区分	減免率	減免地積(m2)	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)					
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
の理由
不承認	　	
減免前の負担金額	　	
減免金額	　	
減免後の負担金額