様式第11号(第16条関係)

下水道事業受益者負担金減免取下届

年　　月　　日　
五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様
(受益者)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　受益者負担金の減免を受けた下記の土地について、減免の事由が消滅したので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第16条第1項の規定により、次のとおり届出をします。

記

減免を取消す土地の内容	減免事由が消滅した時期	
土地の所在	地目	取消し前	地積(m2)	用途	取消し前		
		取消し後			取消し後