様式第12号(第16条関係)

下水道事業受益者負担金減免取消通知書

五下第　　　　　号　
年　　月　　日　

 (受益者)
　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

　	五領川公共下水道事務組合管理者　　　　　　　　　　印	

　　　　　　　年　　月　　日付け五下第　　　　号で受益者負担金減免の通知をしました下記の土地について減免を取消しましたので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第16条第3項の規定により通知します。

記

減免を取消す土地の内容	備考	
土地の所在	地目	地積(m2)	用途		
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
消理由
減免取