様式第13号(第18条関係)

下水道事業受益者変更申告書

五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

新受益者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　
旧受益者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　
土地所有者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　下記の土地について受益者の変更がありましたので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第18条第1項の規定により、次のとおり申告します。

記

土地の所在	地目	地積(m2)	受益者変更地積
(m2)	異動事項