様式第15号(第19条関係)

下水道事業受益者負担金納付代理人(選定・変更・廃止)届

年　　月　　日　
五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　様

(受益者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

((新)納付代理人)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

(旧又は廃止納付代理人)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　次の土地に係る受益者負担金納付に関する事項を処理させるための納付代理人を(選定・変更・廃止)したので、五領川公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第19条の規定により、次のとおり届出をします。

土地の所在	地目	地積(m2)	負担金額(円)