様式第3号(第95条関係)

工事請負契約変更書

1　工事名

2　工事場所

　頭書の工事請負について、　　　　年　　　月　　　日当事者との間に締結した契約の一部を次のとおり変更する。

3　工事内容

4　工期　　着工　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　完成　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　より(工事)の施工を　　　年　　　月　　日から　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日迄延期(一時中止・打ち切り)とする。

5　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　円を増額・減額する。
　　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円)

6　その他の特記事項

　上記契約の確実を証するため本書2通を作成し、当事者記名押印の上、各1通を保有する。

年　　　月　　　日

発注者　住所　福井県坂井市丸岡町熊堂3字9木賊
氏名　五領川公共下水道事務組合
管理者　　　　　　　　　　　　印

請負者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

〔注〕請負者が共同企業体を結成している場合においては、請負者の住所及び氏名の欄には、共同企業体の名称並びに共同企業体の代表者及びその他の構成員の住所及び氏名を記入する。