様式第4号(第95条関係)

請書
年　　　月　　　日
　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記の金額及び条件をもって、貴職の指示どおり誠実に履行することをお請けいたします。

記

1　工事名

2　工事場所

3　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円)

4　条件
　(1)　履行期限　　　　　　　年　　　月　　　日
　(2)　契約保証金　　　免除
　(3)　遅延利息　　　　履行期限の翌日から起算して遅延日数につき契約金額に政府契約の支払遅延防止等に関する法律(昭和24年法律第256号)第8条第1項の規定に基づき財務大臣が決定する率を乗じて得た額(100円未満の場合を除く。)とする。
　(4)　支払条件　　　　検査合格後適法な支払請求書を提出した日から40日以内とする。
　(5)　支払遅延利息　　政府契約の支払遅延防止等に関する法律に定めるところによる。
　(6)　契約解除に対する違約金　契約金額の100分の10に相当する額とする。