様式第3号(第4条関係)

聴聞期日(場所)変更申出書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(当事者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　に関する聴聞について、五領川公共下水道事務組合聴聞及び弁明の機会の付与に関する規則第4条第1項の規定により、次のとおり聴聞の期日(場所)の変更を申し出ます。

聴聞の期日	変更前	　　年　　月　　日(　)　午前・午後　　時　　分	
	変更後	　　年　　月　　日(　)　午前・午後　　時　　分	
聴聞の場所	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由