様式第5号(第5条関係)

代理人資格証明書

　　年　　月　　日

　　五領川公共下水道事務組合
　　管理者　　　　　　　　　　様

(当事者又は参加人)　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　に関する聴聞において、次の者を私の代理人として選任し、私のために一切の行為をすることを委任したので、行政手続法第16条第3項及び五領川公共下水道事務組合行政手続条例第16条第3項の規定により証明します。

代理人	住所	　	
	氏名